美国医疗保险计划种类有很多,今天主要来介绍一下HMO, PPO, POS, FFS这四种;

 

 

Health Maintenance Organization

 

HMO是最常见的保险计划之一,必须选择一位Primary Care Physician(就是家庭医师),要看专科的话,必须先到家庭医师那边拿Referral转诊(急诊与妇产科可以直接就诊,不需要referral),而这些专科医师都必须是网内的医生,保费通常较便宜。

 

Preferred Provider Organization

 

PPO也是美国最常见的保险计划之一,不用选家庭医师,可以直接找专科医生看诊,医疗网内外的医师都可以看,但网外医生可能自行负担的金额较高,保费较高;

 

2019年开始加州PPO计划福利内容将大幅缩减!以往在外州也能享有与州内相同看病拿药等福利理赔,明年开始,在外州就只保紧急照护和急诊室。

 

Point-of-service

 

POS介于HMO和PPO之间,必须选择家庭医师,看专科也得拿Referral,但可以看网外的医师。

 

Fee for Service

 

FFS按服务收付费,好处是弹性大,不会限制选择医院或医生等,但是必须先自行付清费用,再跟保险公司Claim按比例拿Refund退款,这种保费相对较贵。

 

身体是革命的本钱,即使最近再忙,也请记得尽快把美帝看病这一套流程熟悉起来,以备不时之需哦!

首先管理好自己的医疗保险

 

对于大部分人来说,看病的流程取决于自己的医疗保险,许多大公司都会将医保作为员工福利的一部分,学校也会强制学生购买保险;

 

值得一提的是学校提供的保险不一定性价比最高,但是一般不出错,如果是需要自行购买保险的,那么需要重点了解一下这几个条款:

 

Deductible:在保险公司为你支付费用之前,你自己先要花销的部分,通常按照每年计算,例如你今年第一次进医院急诊花了$300,而你的自付额是$500/年,那很不幸,这$300你需要自行承担了。

 

Co-insurance:保险公司开始为你支付费用之后,你仍需自行承担的部分,有时会按照百分比来计算。

 

Co-pay:按照一定数额/每次看诊。

Annual maximum:每年保险公司会承担的封顶数额。

 

In-network&out-of-network:在保险网络内和非网络内的医院就诊,同一个保险计划内会有自费比例的差异;

 

例如许多留学生熟悉的ISO保险,就是前者由保险公司负担80%,后者负担60%;

因此可以根据自身情况,尽可能选择涵盖自己想用的医院的保险计划。

 

关于怎样找到合适的in-network里的医生,一般有两种方法:

 

首先可以打电话给保险公司客服,向客服说明自己对于PCP(基础保健医生,Primary Care Physician)的偏好,例如擅长治疗哮喘,让客服推荐一位适合自己的PCP;

 

另一种方法就是登录保险公司官网查找in-network的诊所和医生,有些提供菜单过滤功能,输入关键字,就会出来相关医生的列表。

 

买好保险后,等到真的需要看病时,该怎么做才符合美国的就诊流程呢??

 

美国看病两个很重要的概念就是预约和referral,不管是哪种计划的看病方式大多大同小异,我们举最常见的HMO和PPO来做示例:

 

PCP保险看病流程

 

1、打电话预约基础保健医生Primary Care Physician(学生党预约student health)

 

在美国看病要先预约,然而经常会发现自己当初指定的PCP,早在几天前甚至几个月前就预约满了,但是不要因此就随便跑急诊(稍后会作说明);

 

如果遇到突发状况,直接打电话给PCP可以预约到一两天之内,即使这位PCP当天没空,诊所也会安排其他当值医生,或次一级的助理医生(physician assistant)。

 

电话预约流程大致为:

 

  • 准备好自己的保险卡(member ID card)、纸、笔;
  • 电话中告诉接线员自己是某某保险计划成员,想要与自己的PCP进行预约;
  • 告知自己的大致状况,或者想要做哪方面的检查;
  • 记录下自己预约的日期与时间;
  • 如要取消预约,提前24小时告知。

 

第一次看病须知:

 

  • 切记守时,切记带上保险卡和身分证 (photo ID);
  • 向柜台领取保险信息表格和身体状况描述表格,进行填写;
  • 填好后交给柜台,等护士叫名,领到专门的诊疗间后,先由护士,再由医生与你进行交流与病况检查。

 

2、如果PCP认为你的症状他们无法处理

 

而是需要一位专科医生specialist的建议,那么他们会refer病人去一位专科医生处就诊,如果保险计划里没有允许你随意挂专科医生的号,那么这样做可能导致你要全额承担费用哦;

 

值得注意的是,在挂号时,护士不一定会向你索要referral或提醒你自行挂专科的后果,因为大部分人选择的HMO保险中,referral是非常基本的流程,他们不会想到外国人不知道这个环节的必要性。

 

3、大部分时候是先看病再付款

 

除了Fee for Service是先付款再报销以外,其他各种保险计划都是先看病再付款,在看病后的几天,医院会把你的开销寄给保险公司要求付款;

 

之后,根据美国的医疗法,保险公司会寄给你一份详细的账目表(即使公司会付全款),包括全额医药费,和保险公司承担的款项,这两项的差额就是你要负担的。

 

小贴士:收到帐单后,如果医疗费用过于庞大实在无法负担,可以向医院沟通说明自己的困难,医院通常会适当给予折扣减免自付额。

 

PPO保险看病流程

 

对于选择PPO保险的人,遵循上述流程也完全OK,只是在一些特定情况下,可以省去referral这一环节,因为PPO不用指定PCP,可以直接去预约一个自己明确知道要去的专科医生;

 

举一个简单的例子

 

你外出登山时摔了一跤,不幸破相,这时你知道自己需要去看一位整形外科医生,你搜索了自己保险in-network的医师目录,发现唯一的一位整形外科A医生评价很低;

 

颜值是大事,不能为了省钱而勉强选择in-network的医师,你的同事向你推荐了一位高评价整形外科医生B,不过是在out-network,你想起自己的保险是PPO,展现它卓越性能的时候到了,果断打电话给B医生,预约诊断。

 

 

Urgent Care v.s.Emergency Room

 

下面来讲一下不得不进急诊的情况,一般来讲如果不是生命垂危,都不会建议进急诊,原因有3:

 

1、急诊室往往排满了人,仅排队就要一两个小时;

 

2、如果医生发现你的情况没有生命危险,那即使你自己感觉非常不舒服,也只会得到治标不治本的治疗;

 

3、价格惊人,各种项目分开收费,价格翻几番,即使有保险账单也是惨不忍睹,有时一句“没事儿,回去洗洗睡吧”都会让你支付上百刀的费用。

 

 

但是我深刻的了解,在病来如山倒的时候人还是会不顾一切的往医院急诊室跑,尤其是如果过了一般诊所的看诊时间,那脑海中只有紧急照护诊所和急诊室,两根救命稻草了;

 

UC和ER都不需要预约,是直接walk in挂号,区别在于UC类似于方便门诊,能应付一般的突发小毛病,收费较低,仅略高于一般就诊,但UC仪器少,无法处理重大问题,ER则在大医院里,设备齐全24/7营业。

 

电话咨询

 

如果纠结于是不是自己“想多了”,完全可以先采取电话咨询的方式,许多大型诊所都有分诊护士(triage nurse),会根据你描述的病症分类处理;

 

如果是突发小毛病,例如反映在皮肤上的过敏,他们会提供简单的自救处理办法,而他们觉得你的情况比较紧急而建议直接到ER检查的时候,那就毫不犹豫去ER吧。

 

 

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