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很多新移民面对美国的医疗体系,都会一头雾水。在美国求医问药除了语言沟通的障碍外,繁琐的美国医保体系也让人感到头疼。随着近年来奥巴马医保法的推进,民众要求全民医保,这也让各州相应推出了更多医疗保险种类让民众选择,不少新移民抱怨保险选好了,但是看不懂里面的细则,不知道选的合理不?

选择医保种类,首先要搞清楚医保中经常出现的这些高频词

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保费。简单说就是你为自己和家人买医疗保险需要支付的金额。通常需要每月支付。

Deductible

自付额。在保险理赔之前你要先付的部分。比如说你的保险计划是deductible为1,000元,其意思就是在你参保的期限内(通常为一年),你看病买药要自己支付头1,000元。只有当你一年内看病买药的花销超过1,000元时,你的保险才开始负责理赔。

Copayment

共付额。是你每次看病买药时需要支付的固定数额的钱。有点儿像国内的挂号费。不同的医疗项目可能收取不同金额的copayment,比如看家庭医生一次25元,专科医生一次50元,买处方药一次15元等。

Coinsurance

共保额。是你付过deductible后,但还未达到年度maximum out-of-pocket(见下条,年度最高支付额)之前,每次看病你个人要付的百分比。保险公司会付剩余比例的账单。比如你的保险计划是 Coinsurance 20%, 就是你付完自付额后,你只需要支付医疗账单的20%,保险公司会支付账单的80%。

Maximum out-of-pocket expense

年度最高支付额。指在你参保的期限(通常为一年)内,你个人支付的最高上限。在你达到这个上限之前,保险公司和你个人一起按照保险细则的规定承担你的医疗费用。当你的个人支付达到规定的上限后,保险公司将100%负责你的医疗费用,并且没有上限。

In-network provider

指你的医疗保险公司网络里的加盟医生,医院和药房。这些加盟的医生和医院和保险公司通常有协议或合同,会按保险公司的要求收费。保险公司一般建议参保病人优先选择这些服务和收费都有保障的加盟医生,医院和药房。

Out-of-network provider

指保险公司网络外的医疗机构。指那些未就服务、收费等事宜和保险公司达成协议的医生和医院。选择看加盟或者非加盟的医生和医院将非常大的影响你的付费。一般copayment, deductible和coinsurance在非加盟医生、医院那里都会高很多。

Primary care physician

你的家庭医生或主治医生。担当病人医疗护理的主要负责人。他们通常提供基本的医疗服务,并协调及监督病人的其它护理。主治医生通常是普通内科或家庭护理医生,也可以是儿科医生或妇科、产科医生。某些保险计划要求你必须选择协调你医疗护理的主治医生。

Flexible spending accounts (FSA)

是雇主提供给员工的,并由雇主负责管理的税前医疗账户。它的最大好处是免税。员工可以每年存一笔钱到自己的FSA账户,以支付这一年里医疗保险不报销的自 费的医疗费用。它的局限是你必须在规定的时间(通常为一年期限)内花完你账户上的钱。不然的话,你的账户余额就被没收了。2015年FSA存款的法定上限 是每人2,550元。

我们做个小测试看看您是否看懂了这些词在保险卡中的含义:

例子A:这是某高校给在校全职学生提供的医疗保险套餐细则

  1. 该保险全年最多出50万美元。

  2. 每次医保(比如一次较大的手术)最多报销是50万

  3. 你今年一年的自付额250美元,超过这个数目,保险公司才可以报销

  4. 超过250后,保险公司出80%,你出20%

  5. 如果是非网内的医生/医疗机构等,你的自付比例涨到40%

  6. 正常看门诊,校医院不花钱(学生福利,可以忽略),家庭医生一次挂号费30,如果是专科医生(骨科,消化科等)一次挂号费50美元。

  7. 看一次急诊250美元,如果被收治住院,那么这个钱可以免去,因为…看下面

  8. 住院费(单次住进去就算,即便什么都没有做)250美元,其他费用另算

  9. 怀孕生产费用,没有特殊要求,跟其他病一样,符合250自付,20%,80%原则

  10. 预防护理,比如您每年的体检验血,这些是全报销的

  11. 处方药一年最多报销10万,但是慢性病去拿药,每次要先付30美元

  12. 后两项转院/殡葬费等省略

    看了这个保险觉得怎么样?再看一个例子。

例子B:典型的公司给员工提供的保险,分为员工个人和家庭(多数公司以家庭为单元,所以你一个孩子和六个孩子都是一样的)

  1. 员工个人自付额1500美元,家庭为3000美元。必须花够这个数字,才可以保险公司报销

  2. 员工一年最多出300美元,或者以家庭为单位出6000美元。多过这个数字时,保险公司全额负责。网外医生和医疗机构的话,这个数字翻倍

  3. 第一项中说的1500或者3000以后,保险公司出90%,个人出10%,网外的话6成和4成

  4. 网内医生的预防护理免费,但是网外的就不报销了

  5. 后面几条是对一些住院检查项目和门诊项目的报销解释,最后要注意下看急诊,对于网内来说,如果你的家庭一年都没有看过病,突然有人生病要看急诊,假设急诊产生了4000美元的费用,你要怎么付款呢?先付100美元挂号费,再付3000美元的自付额,最后剩下的1000美元你再出自己的10%就是100美元,所以看一次急诊你要付3000多美元。

这么来看,这个保险是不是没有刚才学校那个好?

不是的!因为除了保险本身的细则外,我们也要考虑每月的保费,如果例子A的保费一月400美元,例子B的保费一月只要80美元,你又会选择哪一个呢?

怎么选?


所以大家在选择医保的同时,要根据自家的自身情况来决定,比如是否有慢性病患者,是否有怀孕生育的准备,家长是否有婴儿需要经常看病?一般来说,高自付的保险都会较为低廉的月费,并且提供免费的年度健康检查,这样的保险更适合青壮年不易生病人购买。而比如有计划生孩子的家庭最好选择保险覆盖面比较广的种类,生产中如果产生天价账单,也不用太担心。


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